Hiperesplexia Congénita

 

 Sinónimos:

Reacción del Sobresalto Exagerada
Kok, Enfermedad de
Hiperecplexia Congénita
Sobresalto Patológico, Síndrome del
Recién Nacido Rígido, Síndrome del

Descripción en lenguaje coloquial:

La hiperesplexia congénita o síndrome del sobresalto patológico es una enfermedad rara, neurológica hereditaria, que se caracteriza por la presencia de crisis convulsivas o mioclonías estímulo sensitivas (sacudidas involuntarias de grupos musculares, inducidas por estímulos auditivos o táctiles).

Descrita por primera vez por Kok y Bruyn en 1962, como una nueva enfermedad genética, que se puede heredar como un rasgo autosómico dominante o recesivo, y que se relaciona desde 1993 con una mutación del gen que codifica al receptor de la glicina.

Clínicamente se caracteriza por la presencia desde el nacimiento de hipertonía (tono anormalmente elevado del músculo) en flexión que cede durante el sueño, así como una reacción refleja patológica (relativo a un trastorno que está causado por o en el que interviene una enfermedad) inducida por estímulos auditivos o táctiles, lo que se conoce con el nombre de sobresalto patológico. En algunos pacientes se acompaña de crisis convulsivas generalizadas, que pueden asociarse a dificultades respiratorias y cianosis (coloración azulada - violeta de piel y mucosas).

Inicialmente, en un examen clínico superficial los enfermos parecen tener un estado de irritabilidad por lesión de la corteza cerebral, debida a una encefalopatía (término general para enfermedad del encéfalo) hipóxico (hipoxia es la anoxia débil, carencia de oxígeno a nivel de los tejidos) isquémica (por déficit de riego). Sin embargo, una exploración más detallada muestra que no existe alteración del estado de conciencia y que a diferencia de lo que sucede en un sobresalto considerado normal no existe ningún signo de adaptación a los mismos; esto significa que los sobresaltos patológicos se reproducen permanentemente, ante el mismo estímulo por mucho que éste se repita. La reacción motora parece iniciarse en la región del cuello, los hombros, y la cara, propagándose rápidamente a otros grupos musculares, pudiendo llegar a presentar un estado de rigidez generalizada. El sobresalto patológico es inducible, por lo que ante la sospecha diagnóstica de la enfermedad en un recién nacido, se puede provocar el sobresalto patológico mediante determinadas maniobras, siendo la más frecuente y efectiva la percusión brusca de la punta de la nariz, aunque también puede reproducirse, percutiendo la zona del puente nasal o glabela. Conforme el estímulo se aleja de estas zonas centrales, el reflejo es menos reproducible y ya no resulta tan claro cuando se toca la frente o el mentón.

También es importante observar la reacción motora: la cabeza se mueve hacia atrás conforme el cuello se extiende, los ojos se cierran como en reflejo protector, y los hombros se mueven hacia delante como parte de un enderezamiento del tronco superior.

Durante la lactancia, el paciente llora y responde al estímulo con la maniobra descrita, pero de forma automática sin sentir ningún grado de placer, pero más adelante, conforme crece, puede resultarle motivo de juego y algunos incluso se autoestimulan para causar la risa entre sus hermanos.

Por el momento, no se conoce bien la posible relación entre la hiperesplexia y las crisis convulsivas asociadas, ya que no disponemos de pruebas eficaces para poder aclarar si lo que se identifica como crisis convulsivas son auténticas crisis o forman sólo parte de la reacción del sobresalto, y erróneamente se las cataloga como crisis mioclónicas o tónicas. Tampoco está claro si estas crisis son secundarias a la hiperesplexia o si representan otro aspecto separado de la enfermedad.

Lo que sí se sabe es que cuando las manifestaciones son muy tempranas, como en el recién nacido o en el lactante de semanas, el cuadro neurológico es más severo y parece haber una incidencia más alta de lo esperado de casos de muerte súbita, de crisis epilépticas refractarias, y de consecuencias a largo plazo como son retraso mental, signos piramidales (hemiplejía al comienzo fláccida y después con contractura en los grupos musculares de la motilidad voluntaria; disminución de los reflejos cutáneos; disminución y después exageración de los reflejos tendinosos) y signos extrapiramidales (alteración del tono muscular y de la regulación de los movimientos voluntarios y automáticos) de afectación neurológica.

Algunos autores clasifican la hiperesplexia en mayor y menor, en función de la severidad de las manifestaciones clínicas; primaria y secundaria en función de si puede o no deberse a otras enfermedades, y autosómicas dominantes y autosómicas recesivas en función del patrón de herencia.

El diagnóstico de sospecha clínico, se confirma mediante provocación del sobresalto patológico tras de lo cual no se requieren otras pruebas complementarias especiales para su diagnóstico, ni para iniciar el tratamiento.

Los estudios neurofisiológicos pueden ayudar a confirmar el diagnóstico, pero aún existe controversia sobre su utilidad en la práctica real. En caso de crisis epilépticas es muy útil el electroencefalograma y también se puede utilizar para demostrar el reflejo táctil-sobresalto. Los potenciales evocados, troncocerebrales, pueden mostrar también una aceleración de las repuestas a los estímulos auditivos. Otros estudios más complejos, con la combinación de electromiografía (registro de las corrientes eléctricas que acompañan a la actividad muscular), pueden ayudar a identificar más objetivamente la secuencia de grupos musculares que responden al estímulo nasal o glabelar.

Sólo está indicado ampliar el estudio a pruebas neuro metabólicas, en aquellos casos en que se sospeche que la enfermedad sea secundaria a otras enfermedades. Esto sucede, en el caso de las enfermedades lisosomales, ya se trate de una gangliosidosis como las enfermedades de Tay Sachs, o de Shandoff y en la leucodistrofia de Krabbe, etc.; estas enfermedades que se acompañan de crisis mioclónicas estímulo sensitivas, deben tenerse en cuenta además de la epilepsia a la hora de establecer el diagnóstico diferencial de la enfermedad.

El tratamiento en la mayoría de los casos es sencillo y consiste en la administración de clonacepam, siendo recomendable iniciar el tratamiento a dosis mínimas, ya que por lo general son suficientes para apreciar una respuesta favorable con disminución tanto en la intensidad y en la frecuencia de sobresaltos, como de la rigidez muscular. La dosis se incrementa progresivamente hasta lograr que desaparezcan por completo los sobresaltos. Cuando no se produce mejoría después de varios días de observación, y tras reevaluar el diagnóstico, el tratamiento de segunda elección es el ácido valproico, aunque la mejoría es menos rápida y completa que con el clonacepam.

Existen ciertos autores que establecen una asociación de esta enfermedad con el síndrome de la persona rígida y sostienen la hipótesis de que ésta es una enfermedad de los receptores inhibidores de la glicina, pero que se asocia por topografía o fisiología con los receptores GABA, los cuales están en mayores concentraciones en el tronco cerebral, pero existen numerosas incógnitas en torno a esta enfermedad, una de ellas es que no se entiende por qué el ácido valproico es menos eficaz que el clonacepam, ya que el primero es más apropiado para tratar un defecto de los receptores GABA.

Se trata de una enfermedad genética con un patrón de herencia variable, autosómico dominante o recesivo. El gen responsable, que codifica al receptor alfa-1 de la glicina se localiza en el brazo largo del cromosoma 5 (5q33q35), y se han descrito múltiples tipos diferentes de mutaciones puntuales pero que en la forma más común están localizadas en el nucleótido 1192.

La hiperesplexia es una enfermedad severa, que ha permanecido ignorada durante mucho tiempo, hasta que se la ha identificado como un trastorno genético que puede causar graves encefalopatías en el recién nacido. Es de gran importancia que pediatras, neonatólogos y neuropediatras se familiaricen con ella ya que afortunadamente tiene un diagnóstico sencillo y un tratamiento generalmente eficaz.

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